Formulaire Médical Enfant – Dr El Guizani La Seyne-sur-Mer

NOM

Prénom

Né le

Adresse

Nom et qualité (mère, père, belle-mère, beau-père, précisez si responsable légal) de la personne accompagnant l’enfant

Mail

Téléphone

Médecin traitant

Par qui, votre enfant, a-t-il été adressé ?

Avez-vous une mutuelle ou une complémentaire ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Votre enfant

Motif de la consultation

A-t-il déjà consulté un orthodontiste

Oui

Non

Suce-t-il actuellement son pouce ou un autre doigt?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

A-t-il sucé dans son enfance son pouce ou un autre doigt?

Oui

Non

Si oui, lequel

A-t-il pris la tétine dans son enfance?

Oui

Non

Se ronge t-il les ongles?

Oui

Non

Grince-t-il les dents, le jour?

Oui

Non

Avez-vous déjà consulté un orthophoniste pour votre enfant?

Oui

Non

Si oui, pourquoi ?

Grince-t-il les dents, la nuit?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Prend-il des médicament?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Ronfle-il-la nuit?

Oui

Non

A-t-il tendance à somnoler pendant la journée, même après une bonne nuit de sommeil?

Oui

Non

A-t-il subi des interventions chirurgicales?

Oui

Non

Si oui , les quelles?

Respire-t-il par la bouche?

Oui

Non

Est-il allérgique?

Oui

Non

Si oui, précisez

Prend-il- un traitement?

Oui

Non

Est-il asthmatique?

Oui

Non

Est-il épilptique?

Oui

Non

A-t-il subi un traumatisme cranio facial ou dentaire?

Oui

Non

Présente-t-il des craquements aux articulations de la machoires?

Oui

Non

Avez-vous déjà consulté ou pris un avis chez un ostéopathe?

Oui

Non

Si oui, pourquoi ?

Lundi	9h - 12h, 13h30 - 16h30
Mardi	9h30 - 12h30, 14h30 - 19h
Mercredi	9h30 - 12h, 13h30 - 18h
Jeudi	Fermé
Vendredi	9h30 - 12h30, 14h30 - 19h
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

Formulaire enfant

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL ENFANT

Cabinet du Docteur Naigette EL GUIZANI

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