Formulaire Médical Adulte – Dr El Guizani La Seyne-sur-Mer

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Email

Tel

Médecin traitant

Dentiste traitant

Par qui avez-vous été adressé ?

Motif de la consultation

Avez-vous déjà consulté un orthodontiste?

Oui

Non

Avez-vous sucé la tétine ou le pouce dans votre enfance?

Oui

Non

Vous ronger-vous les ongles?

Oui

Non

Grince-vous les dents le jour et/ou la nuit?

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Ronflez-vous la nuit?

Oui

Non

Avez-vous tendance à somnoler, même après une bonne nuit de sommeil?

Oui

Non

Avez-vous subis des intérventions chirurgicales ? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Respirez-vous par la bouche?

Oui

Non

Etes-vous allergique?

Oui

Non

Si oui, précisez

Prenez-vous un traitement?

Oui

Non

Etes-vous asthamtique?

Oui

Non

Etes-vous épileptique?

Oui

Non

Avez-vous déjà subi un traumatisme crânio-facial ou dentaire?

Oui

Non

Présentez-vous des craquements aux articulations de la mâchoires ? *

Oui

Non

Lundi	9h - 12h, 13h30 - 16h30
Mardi	9h30 - 12h30, 14h30 - 19h
Mercredi	9h30 - 12h, 13h30 - 18h
Jeudi	Fermé
Vendredi	9h30 - 12h30, 14h30 - 19h
Samedi	Fermé
Dimanche	Fermé

Formulaire adulte

QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

Cabinet du Docteur Naigette EL GUIZANI

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